Wie geht es uns morgen? - Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen

Vorwort

Seit der zweiten Hälfte der 1970er Jahre wird die Gesundheitspolitik in Deutschland vom Ziel der Ausgabenbegrenzung dominiert. Seitdem gehören befristete Sparmaßnahmen genauso zum ständigen gesundheitspolitischen Instrumentarium wie die Regulierung der Zahl der Leistungserbringenden und die jährlichen Ausgabengrenzen, die sich an der Entwicklung der beitragspflichtigen Einkünfte orientieren. Um Anreize für die Leistungserbringenden und Krankenkassen zu schaffen, sich aus eigenem Interesse an den Sparzielen zu orientieren, wurden ab den 1990er Jahren verstärkt wettbewerbliche Steuerungsformen in das System integriert. Am umfangreichsten im Krankenhaus- und Arzneimittelbereich. Auch diese vorrangig mit dem Ziel, vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen und so Ausgaben zu begrenzen.

Diese hohe Aufmerksamkeit für die Kostenseite des Gesundheitssystems hat gute Gründe. Auch in einem solidarischen Gesundheitssystem, das den Zugang aller Bürgerinnen und Bürger zur notwendigen Gesundheitsversorgung gewährleisten soll, sind die Ressourcen begrenzt. Zeit, Geld und Wissen, die für die Behandlung des einen Patienten oder der anderen Patientin im Übermaß investiert werden, können bei der Behandlung anderer, vielleicht schwerer erkrankter Patienten fehlen. Und auch die Auswirkungen auf andere gesellschaftliche Bereiche sind zu beachten: So kann Geld, das in die Gesundheitsversorgung fließt, bei der Finanzierung anderer wichtiger gesellschaftlicher Aufgaben fehlen. Die Gesellschaft muss daher ausreichende Ressourcen für eine „gute“ gesundheitliche Versorgung aufbringen und gleichzeitig die ökonomisch effiziente Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel organisieren.

Bei diesem Bemühen wurden von der Gesundheitspolitik aber andere wichtige gesundheitspolitische Ziele vernachlässigt. Das renommierte „Institute für Healthcare Improvement (IHI)“ in den USA geht davon aus, dass sich eine nachhaltige Gesundheitspolitik drei miteinander eng verbundenen Zieldimensionen („Triple Aim“) stellen muss: (1) der Senkung der erforderlichen Versorgungsausgaben pro Kopf, (2) der Verbesserung der Versorgung und (3) der Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung.

Blickt man auf die deutsche Gesundheitspolitik der letzten Jahrzehnte, so lässt sich resümieren: Die Verbesserung der Versorgung durch die Weiterentwicklung der Versorgungsstrukturen war bis in die zweite Hälfte der 1990er Jahre überhaupt kein Thema. Zwar sind seitdem „neue Versorgungsformen“ auch auf die gesundheitspolitische Tagesordnung geraten, doch spielen diese in der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung und in der Gesetzgebung nach wie vor nur eine Nebenrolle. Insbesondere von der allseits als dringend notwendig erachteten stärkeren Integration der Versorgungssektoren sind wir in den meisten Regionen und Leistungsbereichen noch meilenweit entfernt. Darüber hinaus ist auch die Qualitätssicherung der sogenannten Regelversorgung in einer tiefen Krise. Substantielle Verbesserungen der Patientensicherheit und der Qualitätstransparenz finden trotz bekannter schwerwiegender Defizite viel zu wenig statt. Und die Auseinandersetzung mit den physischen, psychischen, sozialen und ökologischen Voraussetzungen von Gesundheit und Krankheit werden in den Gesundheitswissenschaften zwar seit über zwanzig Jahren intensiv thematisiert, doch in der praktischen Politik hat dieser integrative Ansatz außerhalb von einigen Leuchtturmprojekten und Bevölkerungskampagnen nur wenig Beachtung gefunden.

Die Gesundheitspolitik hat sich mit der Ausgabenbegrenzung zu sehr nur auf eine Seite des Zieldreiecks konzentriert. Der Kostenanstieg konnte durch wiederholte Sparpakete und Ausgabenobergrenzen sowie durch die stärkere Belastung der Versicherten zwar verlangsamt werden, die einseitige Anlage der Politik hat aber zu erheblichen Fehlanreizen geführt, die sogar die Erreichung des Kostenbegrenzungsziels selbst gefährden. So sind für die Leistungserbringenden zusätzliche Anreize entstanden, die Menge der erbrachten Leistungen zu steigern bzw. sich Einnahmen jenseits der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erobern. Und zwar auch dann, wenn damit kein zusätzlicher Gesundheitsnutzen verbunden ist oder sogar Gefahren für die Patientinnen und Patienten entstehen können. „Kreatives Codieren“, um möglichst hohe Vergütungen und Risikozuschläge auszulösen, erweist sich für die Leistungserbringenden und auch für die Krankenkassen oft wichtiger als zeitaufwändige Patientengespräche und genaues Diagnostizieren. Die Versicherten fühlen sich zunehmend in einem System verloren, in dem die Politik auf die von ihr selbst verursachten Fehlanreize mit immer neuen Gegenregulierungen antwortet.

Um diese Interventionsspirale zu beenden und bessere Ergebnisse im Sinne der Patientinnen und Patienten zu erzielen, wäre es aber wichtig gewesen, neben den Kosten auch die beiden anderen Zieldimensionen des „Triple Aim“ auf die Agenda zu setzen: Verbesserungen bei Versorgungsstrukturen und -qualität durch veränderte Anreizsysteme und Steuerungsinstrumente sowie mehr Gesundheit für alle durch eine engagierte Präventions- und Public-Health-Politik. Reformschritte in diese Richtungen aber sind weitgehend ausgeblieben bzw. zu kurz geraten.

Ein Reformversagen, dessen negative Auswirkungen sich durch die begrüßenswerte Verlängerung der Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verringerung der jüngeren Altersgruppen weiter zuspitzen werden. Dieses ist der Hintergrund, vor dem die Heinrich-Böll-Stiftung zu Beginn des letzten Jahres eine gesundheitspolitische Kommission eingerichtet hat. Bei der Zusammenstellung der Mitglieder wurde auf einen breiten Erfahrungshorizont Wert gelegt. So wurde darauf geachtet, dass sich zivilgesellschaftliches mit gesundheitswissenschaftlichem Know-how verband, dass sich gesundheitsökonomisches Wissen mit ärztlich-heilkundlichem, psychotherapeutischem, pflegerischem und pharmazeutischem Wissen ergänzte und dass Erfahrungen aus Patientenvertretungen, der Selbsthilfe, der Prävention und Gesundheitsförderung und der Selbstverwaltung von Krankenkassen mit dem konkreten Handeln von Praxen, Medizinischen Versorgungszentren, Krankenhäusern, Integrierten Systemen, Krankenkassen und Serviceeinrichtungen und dem von Kammern und Verbänden komplettiert wurden.

Wie muss das Gesundheitssystem gestaltet werden, welche Anreize sind erforderlich, damit Versorgungseinrichtungen, Krankenkassen und auch Versicherte dazu bewegt werden, sich aus eigenem Antrieb am Nutzen für die Versicherten und an Gesundheitszielen auszurichten? Wie kann ein Gesundheitssystem aussehen, das aus sich selbst heraus mehr Gesundheitseffizienz hervorbringt? Welche Reformschritte sind dafür von Seiten der Gesundheitspolitik vor dem Hintergrund der bestehenden Strukturen erforderlich?

Das waren die Ausgangsfragen, die uns die Heinrich-Böll-Stiftung gestellt hat. Bei der Arbeit an diesen Fragen haben wir uns zwar mit etlichen Themen auseinandergesetzt. Trotzdem können wir nicht den Anspruch erheben, ein umfassendes Reformprogramm entwickelt zu haben. Wir hoffen allerdings, einige Anstöße für die Diskussion im begonnenen Wahljahr und die Gesundheitspolitik der nächsten Jahre geben zu können, damit die Angehörigen der Gesundheitsberufe ökonomische, rechtliche und strukturelle Rahmenbedingungen erhalten, die sie in ihren ethischen Einstellungen bei der gesundheitlichen Fürsorge für die Menschen unterstützen und nicht behindern.

Die Kommission hat im Rahmen ihres Arbeitsprozesses eine Vielzahl von Gesprächen geführt und durch diese wichtige Anregungen erhalten. Besonders bedanken wir uns bei:

- Stefan Gräf (Kassenärztliche Bundesvereinigung),
- Dr. Matthias Gruhl (Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz Hamburg),
- Prof. Dr. Petra Kolip (Universität Bielefeld),
- Dr. Karl-Heinz Schönbach (AOK-Bundesverband),
- Prof. Dr. Michael Simon (Hochschule Hannover, Lehrgebiet Gesundheitssystem und Gesundheitspolitik),
- Dr. Dominik Graf von Stillfried (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland),
- Dr. Christoph Straub (Barmer GEK),
- Prof. Dr. Jürgen Windeler (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen).

Darüber hinaus hat die Kommission eine Online-Befragung zu Anreizen und Fehlanreizen im deutschen Gesundheitswesen durchgeführt. Die eingegangenen Antworten, z.T. auch in Briefen an die Stiftung, lieferten der Kommission u.a. viele aufschlussreiche Fallbeispiele für Fehlanreize und ihre Auswirkungen. Gleichzeitig konnte sie sich vieler Vorschläge für Veränderungen bedienen. Insgesamt beteiligten sich 267 Personen aus den verschiedensten Bereichen des Gesundheitswesens sowie aus der Politik und der Wissenschaft an der Befragung. Auch bei den Teilnehmerinnen und Teilnehmern dieser Befragung möchte sich die Kommission herzlich bedanken.

Und unser großer Dank gilt nicht zuletzt Luzia Leifert von der Heinrich-Böll-Stiftung, die mit großem Engagement für die organisatorische Begleitung der Kommission gesorgt hat. Alle Mitglieder der Kommission haben sich im Sinne des o.g. Auftrags an der intensiv geführten Diskussion beteiligt und ihre Erfahrungen und Vorschläge eingebracht. Die folgenden Diskussionsergebnisse sind vielfach einstimmig zustande gekommen, z.T. zeigen sie aber auch Mehrheitspositionen der Kommission. Einzelne Aspekte tragen einzelne Mitglieder nur zum Teil mit, bzw. sie haben ihre Vorbehalte und Kritik deutlich gemacht. Die redaktionelle Letztverantwortung wurde in die Hände der beiden Co-Vorsitzenden Andreas Brandhorst und Helmut Hildebrandt gelegt.

Mit dem Abschlussbericht und der Tagung „Wie geht es uns morgen? Wege zu mehr Effizienz, Qualität und Humanität in einem solidarischen Gesundheitswesen“ am 11. Februar 2013 wollen die Stiftung und die Kommission einen Diskussionsprozess anstoßen. Daher freuen wir uns über Stellungnahmen, Einladungen zu Diskussionen und eine intensive öffentliche Debatte.

Berlin, im Februar 2013

Andreas Brandhorst, Helmut Hildebrandt, Ulrike Hauffe, Dr. Bernd Köppl, Dr. Ilona Köster-
Steinebach, Prof. Dr. Andrea Morgner-Miehlke, Manfred Rompf, Dr. Almut Satrapa-Schill,
Prof. Dr. Jonas Schreyögg, Peter Sellin, Dr. Johannes Thormählen, Dr. Christina Tophoven
und Prof. Dr. Jürgen Wasem