Spaltung, Profit und Ungleichheit - Das chilenische Gesundheitssystem 40 Jahre nach dem Putsch

Seit den 80er Jahren bestehen in Chile zwei Gesundheitsmodelle nebeneinander. Auf der einen Seite gibt es eine öffentliche Krankenversicherung, den sogenannten Nationalen Gesundheitsfonds (FONASA), die aus allgemeinen Steuern und einem obligatorischen Beitragssatz von 7% des Gehalts finanziert wird und durch die sowohl Bedürftige und Arbeitslose als auch Lohnempfänger und deren Familienangehörige abgesichert sind. Trotz des solidarischen Charakters übernimmt FONASA im öffentlichen Gesundheitswesen nicht sämtliche Leistungen, sondern verpflichtet die Mitglieder mit höherem Einkommen, einen Teil der erhaltenen Leistungen aus ihrer eigenen Tasche zu zahlen. Dabei handelt es sich um die sogenannte „Zuzahlung“, die je nach Einkommenshöhe des Beitragszahlers ansteigt.

Auf der anderen Seite gibt es die Einrichtungen zur Gesundheitsvorsorge (ISAPRES), private und gewinnorientierte Versicherungsgesellschaften, die eine große Vielfalt von Programmen zur Gesundheitsabsicherung mit Monatsbeiträgen und Zuzahlungen anbieten, deren Höhe jeweils vom Einkommen, Alter, Geschlecht und bestehenden Vorerkrankungen abhängt. Da es sich bei den ISAPRES um an der Maximierung ihrer Gewinne interessierte Privatunternehmen handelt, richten sie ihre Beitragsstruktur nach einer „Risikoauswahl“ aus, was bedeutet, dass Menschen mit einem niedrigen Krankheitsrisiko niedrigere Beiträge zahlen und Zuzahlungen leisten.

Das hat zu einer starken Trennung innerhalb des chilenischen Gesundheitssystems geführt, wobei es den privaten Versicherungsgesellschaften durch ihre Preisgestaltung gelungen ist, alle die Personen für sich zu gewinnen, aus denen sie einen wirtschaftlichen Gewinn erzielen können (Männer, junge und gesunde Menschen) und Personen, die größere Kosten verursachen, auszuschließen (Frauen, Alte und Kranke). Folglich ist es keine Überraschung, dass derzeit das Einkommen von 90% der Beitragszahler der ISAPRES über dem Landesdurchschnitt liegt, während der Großteil der Beitragszahler von FONASA (51%) ein Einkommen von weniger als 500 US-Dollar hat.

Die ungleiche Verteilung der Lasten und die niedrigen Staatsausgaben für das Gesundheitswesen führen dazu, dass das öffentliche System ständig zusammenbricht und Schuldenprobleme hat. Die daraus resultierenden Qualitätsmängel (lange Wartezeiten, Personalmangel, unzureichende Infrastruktur) fördern bei den Chilenen mit höherem Einkommen die Entscheidung für eine Privatversicherung bei den ISAPRES, um einen besseren Service zu bekommen. Aus dieser Sicht gilt die „Wahlfreiheit“ als Grundprinzip des chilenischen Gesundheitssystems nur für die Menschen, die ausreichend Geld haben, um eine Wahl zu treffen.

Hinzu kommt, dass der Staat der Gefahr eines Zusammenbruchs des öffentlichen Systems nicht durch mehr Investitionen in die öffentliche Infrastruktur, sondern durch den „Kauf“ von Dienstleistungen bei den Privatunternehmen begegnet, was praktisch bedeutet, dass der öffentliche Sektor den privaten subventioniert. Statt einen allgemeinen Zugang zu hochwertigen Gesundheitsdienstleistungen zu garantieren, werden auf diese Weise die Gewinne der Eigentümer von privaten Kliniken subventioniert. Das Ergebnis ist, dass, obwohl ungefähr 80% der Chilenen durch das öffentliche System betreut werden, 57 % der Gesundheitsausgaben an den privaten Sektor fließen.

Der staatlich subventionierte Ausbau des privaten Gesundheitssektors

Aufgrund des vorherrschenden Verständnisses vom Subsidiaritätsprinzip des Staates hat die private Krankenversicherung in den vergangenen 20 Jahren einen außerordentlichen Boom erlebt. Das Netz von privaten Anbietern wurde verstärkt ausgebaut, wobei dieses Wachstum in vielen Fällen mit öffentlichen Geldern erzielt wurde. Das ist die Erklärung für das schnelle Wachstum des privaten Netzes, dessen Kapazität in diesem Zeitraum um 20% stieg. Gleichzeitig kam es in den letzten Jahrzehnten auf dem privaten Gesundheitsmarkt zu vertikalen Konzentrations- und Integrationsprozessen, in deren Ergebnis heute sowohl die Erbringer der Leistungen (Kliniken) als auch die Versicherer (ISAPRES) von fünf großen Holdings kontrolliert werden. Dabei handelt es sich um eine der Branchen des Landes mit den höchsten Gewinnraten, die im Hinblick auf die Rentabilität nach dem Bergbau an zweiter Stelle steht.

Die wichtigsten Reformen, die während der Regierung von Ricardo Lagos zur Korrektur der Ungleichheiten eingeleitet wurden und zu denen der Plan expliziter Gesundheitsgarantien (im Spanischen: Plan de Garantías Explícitas en Salud - GES) gehört, zielten nicht darauf ab, das System von Grund auf zu verändern. Mehr noch, die Zahlungen öffentlicher Gelder an die privaten Gesundheitseinrichtungen nahmen zu. Der GES-Plan versuchte, die Ungleichheiten durch Garantien bei der Versorgung, beim Zugang und den Behandlungsmöglichkeiten (Festlegung von maximalen Wartezeiten für Behandlungstermine) und die Finanzierung einer Reihe von Behandlungen für eine besondere Gruppe von Gesundheitsproblemen, zu der gegenwärtig 80 Krankheitsbilder gehören, zu reduzieren. Diese Garantien werden sowohl von den gesetzlichen als auch von den privaten Krankenkassen eingehalten. Das Hauptproblem des GES-Plans besteht darin, dass ein Anbieter des öffentlichen Gesundheitssystems dann, wenn er die Garantien nicht einhalten kann, die entsprechenden Leistungen beim privaten System kaufen muss und dass dadurch eine weitere große Quelle für Transferzahlungen entsteht.

Der Abbau des öffentlichen Gesundheitssystems

Dem öffentlichen System wurde wegen der unzureichenden Erhöhung der Investitionen nach und nach die Lebensgrundlage entzogen. 1987 betrugen die Gesundheitsausgaben 2% des BIP und werden in diesem Jahr 3,5% erreichen. Laut Empfehlung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sollte ein Land wie Chile allerdings mindestens 6% des BIP für die Gesundheit ausgeben.

Das betrifft insbesondere die öffentlichen Krankenhäuser, in die während der Diktatur praktisch nicht investiert wurde. In den ersten Jahren der Regierungen der Concertación kam es zu einem leichten Anstieg der Investitionen, allerdings gingen die Krankenhauskapazitäten des öffentlichen Systems zwischen 1999 und 2009 um 12% zurück. Darüber hinaus leiden die Krankenhäuser an einer zunehmenden chronischen Verschuldung. Das liegt teilweise daran, dass FONASA den Krankenhäusern nicht die tatsächlich entstandenen Kosten der erbrachten Leistungen, sondern einen niedrigeren Betrag bezahlt. Aufgrund der Unterfinanzierung verfügt das öffentliche System nicht über ausreichende Kapazitäten, um dem medizinischen Bedarf zu entsprechen und FONASA ist gezwungen, den privaten Kliniken einen bis um das 13fache höheren Betrag für die gleiche Leistung zu bezahlen, um die im GES-Plan garantierte Absicherung zu gewährleisten. Auf diese Weise zahlen die öffentlichen Kassen Überpreise, die eine weiter Quelle für die riesigen Gewinne der Privatwirtschaft sind.

Alle beschriebenen Mechanismen führen dazu, dass ein bedeutender Teil der öffentlichen Ausgaben für Gesundheit an private Anbieter geht, um Leistungen zu kaufen und den Bedarf zu sichern. Im Jahr 2013 werden diese Zahlungen 1,187 Milliarden US-Dollar betragen. Für diesen Betrag hätte man zum Beispiel 32.000 neue Fachkräfte im öffentlichen Gesundheitswesen einstellen oder den Bau von vier Krankenhauskomplexen bzw. 400 neue Arztpraxen zur Grundversorgung finanzieren können.

Der Abbau des öffentlichen Gesundheitswesens wurde nicht gestoppt sondern wird sich weiter zuspitzen, bis es zu einer Krise des Gesundheitssystems kommt. Wir haben in Chile die ethische Pflicht, das öffentliche Gesundheitswesen zu stärken und die Politik zu beenden, die aus unserem System weltweit eines mit den meisten Spaltungen und Ungleichheiten gemacht hat. Das erfordert tiefgreifende, auf eine Strukturveränderung abzielende Reformen. Nur mit der Bereitstellung von Mitteln ist es nicht getan.
Diese Reformen könnten wir an vier Schwerpunkten ausrichten:

1. Gesundheit als Grundrecht

Heute wird die Gesundheit in der Verfassung aus der Sicht der „Wahlfreiheit“ garantiert, die nur bei denjenigen zur Anwendung kommt, die mehr Geld haben. Was die Verfassung in Wirklichkeit schützt, ist das Recht, mit dem Gesundheitssystem Geschäfte zu machen und nicht das Recht der gesamten Bevölkerung auf ein gesundes Leben bzw. deren Zugang zu einem hochwertigen öffentlichen Gesundheitswesen.

Um das Gesundheitssystem wirklich zu reformieren, muss das vom Staat verfolgte Paradigma geändert werden, damit wir zu einem System kommen, in dem das Recht auf Gesundheit ganzheitlich durch eine umfassende Absicherung gewährleistet ist, und nicht wie in der Gegenwart, wo die Absicherung von der Zahlungsfähigkeit oder dem Erkrankungsrisiko abhängt. Das bedeutet, dass der Staat im Hinblick auf die gesundheitlichen Erfordernisse seiner gesamten Einwohner, den Zugang, die Qualität und den finanziellen Schutz als ein Recht anerkennen muss.

2. Solidarische Finanzierung

Die in Chile bei der Finanzierung des Gesundheitswesens herrschende Logik hat zu einer großen Ungleichheit und Spaltung geführt. Hierzu kommt noch die Tatsache, dass die Hauptfinanzierungsquelle des Gesundheitswesens (37% der Gesamtsumme) in Form von Zuzahlungen direkt von den Familien kommt. Das ist äußerst schlecht, da es sich hier um regressive Kosten handelt, die die Familien im Fall von schweren Erkrankungen in die Armut stürzen können.

Um die Probleme des Gesundheitssystems zu beenden, bedarf es einer tiefgreifenden Reform der Art und Weise der Finanzierung. Eine Variante wäre die Fortführung des auf der allgemeinen Besteuerung beruhenden Modells (englisches Modell), da es die Möglichkeit der allgemeinen Absicherung bietet und für Gerechtigkeit sorgt. Das bedeutet, das System wieder nach der Logik der Solidarität aufzubauen, weil hier diejenigen, die über mehr Mittel verfügen, mehr beitragen müssen und die gesundheitlichen Bedürfnisse der Ärmeren und Kranken mitfinanzieren. Aufgrund des regressiven Steuersystems in Chile erfordert solch eine Reform zwangsläufig die vorherige Durchführung einer Steuerreform.

Auf der Grundlage der vorstehend gemachten Ausführungen und damit sich das System trägt, muss das System der ISAPRES, der privaten Versicherungsgesellschaften, beseitigt und die Möglichkeit der Gewinnerzielung durch die privaten Anbieter beendet werden, denn wenn die Mittel aus vom Staat eingenommenen Steuern stammen, könne sie nicht für den Gewinn der großen Holdings eingesetzt werden.

3. Demokratisierung und Partizipation

Die in den vergangenen 30 Jahren von großen internationalen Organisationen, wie der Panamerikanischen Gesundheitsorganisation, gemachten Empfehlungen, belegen, dass die soziale Teilhabe ein grundlegender Punkt bei den Modernisierungs- und Reformprozessen der öffentlichen Verwaltung ist. Unser Gesundheitssystem ist immer noch äußerst hierarchisch strukturiert und ohne Beteiligung der Gemeinschaft.

Neben der Wiederherstellung des sozialen Gefüges müssen die Beschäftigten des Gesundheitswesens in die Ausarbeitung der öffentlichen Politik mit einbezogen werden. Neben einer größeren Mitwirkung der Gemeinschaft, insbesondere im Bereich der Grundversorgung, geht es darum, Modelle der partizipativen Verwaltung der Institutionen zu schaffen.

4. Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens

Das öffentliche Gesundheitswesen erfordert eine deutliche Erhöhung der Mittel auf allen Ebenen. Die Stärkung der medizinischen Grundversorgung ist von grundlegender Bedeutung, da die Hauptaufgabe eines Gesundheitssystems darin bestehen muss, die Bevölkerung gesund zu halten und nicht nur Krankheiten zu heilen. Seit der Diktatur obliegt die medizinische Grundversorgung den Gemeinden, was zu ernsten Problemen und Ungleichheiten bei der Finanzierung zwischen armen und reichen Gemeinden geführt hat. Es muss eine Lösung für die Strukturprobleme und den chronischen Mangel an Personal und Medikamenten gefunden werden. Gleichzeitig müssen weitere Vorschläge für die Organisation eines ganzheitlicheren Systems – bei Beibehaltung der Dezentralisierung – gemacht werden. Darüber hinaus ist mindestens eine Verdoppelung des aktuellen Budgets erforderlich, wobei hier der Schwerpunkt auf den gegenwärtig ziemlich vernachlässigten Bereich der Prävention zu legen ist.

Das System ist auf der Ebene der Krankenhäuser unterfinanziert. Die Hospitäler sind verschuldet und ihre Kapazitäten verringern sich zunehmend. Die Finanzierung der Krankenhäuser muss in Abhängigkeit von der betreuten Bevölkerung und der Komplexität der Fälle und nicht auf der Grundlage eines willkürlich festgelegten Tarifs erfolgen. Des Weiteren muss die bei der Erteilung von Konzessionen für den Betrieb von Krankenhäusern angewandte Politik überprüft werden, da diese Konzessionen gegenwärtig das Mittel für den Bau neuer Krankenhäuser ist. Der internationale Vergleich hat gezeigt, dass dieser Mechanismus für den Staat teurer ist, zu abartigen Anreizen führt und die Qualität der Betreuung verringert.

Die hier angeführten Reformen sind nicht einfach umzusetzen. Sie erfordern eine neue Betrachtungsweise der seit Jahrzehnten von politischen Gemeinschaften verfolgten Politik, die eine Demontage des öffentlichen Gesundheitswesens zugelassen haben. Nach dem Beispiel der Studenten – und wie sie eine im Bildungswesen bisher beispiellose Debatte hervorgerufen haben – brauchen die Veränderungen im Gesundheitswesen eine gestärkte gesellschaftliche Bewegung, die Veränderungen vorantreibt, den gegenwärtigen Status quo des Systems überwindet und die Grundpfeiler seiner Struktur in Frage stellt. Anderenfalls werden die Notlösungen weiter andauern, durch die sich die Situation nur verschlimmert.

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Danae Sinclair hat an der Universität von Chile ihre Ausbildung als Chirurgin absolviert. Sie ist Mitglied des Nationalen Rates von Residentes Chile Direktorin der Stiftung Creando Salud. Sie war Vorsitzende des Studentenrates der Fakultät für Medizin (2007) und Ratsmitglied der Studentenföderation der Universität von Chile (FEcC) (2008-2011).