Wie muss eine Krankenversicherung aussehen, die sozial gerecht, wettbewerbsintensiv und demografiefest ist? So ähnlich wie die private Krankenversicherung (PKV), meint Professor Johann Eekhoff.
Der Lehrstuhlinhaber für Wirtschaftspolitik an der Universität Köln und frühere Staatssekretär im Bundeswirtschaftsministerium hat mit seinem Team die Bürgerprivatversicherung erdacht. Am 4. März 2009 stellte er sein Reformmodell in der Heinrich-Böll-Stiftung im Rahmen der Reihe „Die Zukunft des Sozialen“ vor.
Probleme im Status Quo
An der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hat Professor Eekhoff grundsätzliche Kritik. Sie sei in ihren Umverteilungswirkungen nicht zielgenau, setze Anreize zur Risikoselektion, verhindere Prävention und sei überdies demografieanfällig.
Bei der Beitragsbemessung werde mit den Arbeitseinkommen aus abhängiger Beschäftigung nur ein Teil der Versicherteneinkommen berücksichtigt. Im Ergebnis würden Personen mit hohen Kapitaleinkommen oder gut verdienenden Ehepartner häufig deutlich weniger an die Krankenkassen zahlen als wirtschaftlich weniger leistungsfähige Personen.
Ähnlich ungerechte Auswirkungen habe die Beitragsbemessungsgrenze. Wegen der müssten Gutverdiener einen geringeren Teil ihres Einkommens verbeitragen als Durchschnitts- oder Geringverdiener. Zudem führe die fehlende Risikobezogenheit der Beiträge dazu, dass für die Krankenkassen massive Anreize bestehen, Versicherte zu vermeiden, die hohe Leistungsaufwendungen verursachen. Dieses Problem würde auch der mit dem Gesundheitsfonds eingeführte morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich nicht aus der Welt schaffen. Denn jedes bekannte System des Risikoausgleichs sei unvollständig. Darüber hinaus würde mit ihm den Krankenkassen jeder Anreiz genommen, in die Prävention zu investieren. Das erklärte er mit der Höhe der Zuweisungen, die eine Kasse erhält, die davon abhängig sei, wie viele kranke Versicherte sie aufweisen kann. Vor allem aber sei die GKV durch ihr Umlagesystem stark demografieanfällig. Die steigenden Lasten durch den demografischen Wandel würden auf nachfolgende Generationen verlagert.
Die private Krankenversicherung hält Professor Eekhoff grundsätzlich für das leistungsfähigere System. Vor allem habe sie den Vorteil, dass jeder Versicherte die von ihm verursachten Kosten selbst trägt. Allerdings sei in ihr der Wettbewerb unterentwickelt. Die Versicherten würden geradezu an ihren jeweiligen Versicherer „gefesselt“. Der Hintergrund: Die privaten Krankenversicherungsunternehmen legen für alle ihre Versicherten Altersrückstellungen an, um rein altersbedingte Prämiensteigerungen auszuschließen. Allerdings wird diese Rückstellung nicht mitgegeben, wenn ein Versicherter zu einem anderen Versicherungsunternehmen wechselt. Stattdessen wird sie an die zurückbleibenden Versicherten innerhalb des jeweiligen Tarifs „vererbt“.
Der Wechsler muss bei seinem neuen Versicherer mit dem Aufbau der Altersrückstellung wieder bei Null beginnen. Damit fällt die neue Prämie im Regelfall deutlich höher als die alte aus. Eekhoff kritisierte diesen Umstand, der auch Grund für den praktische nicht vorhandenen Wettbewerb um Bestandsversicherte. Für die privaten KV-Unternehmen gebe es somit kaum Anreize für mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit.
Bauplan für ein neues Krankenversicherungssystem
Die Defizite von GKV und PKV wollen Professor Eekhoff und sein Team mit der Bürgerprivatversicherung überwinden. Im Kern geht es dabei um die Aufhebung der Trennung von GKV und PKV zugunsten einer Privatversicherung für alle. Das Reformmodell umfasst die folgenden Eckpunke:
- Risikoäquivalente Prämien
Die Beiträge werden wie heute in der PKV nach dem individuellen Krankheitsrisiko kalkuliert. Dabei sind Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand die entscheidenden Parameter. Bei der Prämienkalkulation ist auch ein der Aufbau einer Altersrückstellung vorzusehen.
- Übertragbarkeit individueller Altersrückstellungen
Will jemand den Krankenversicherer wechseln, so gibt ihm die Assekuranz seine individuelle Altersrückstellung mit. Diese wird risikoadjustiert. Das heißt, dass das Unternehmen jedem Versicherten soviel an Altersrückstellungen mitgibt, wie er noch kosten würde, wenn er bei ihr bliebe. Das ermöglicht auch älteren und kranken Personen zu wechseln, ohne tiefer in die Tasche greifen zu müssen. Damit wird das nach Ansicht von Professor Eekhoff zentrale Defizit der PKV behoben.
- Ausgliederung der Umverteilung aus der Krankenversicherung
Können Personen ihre Prämie nicht bezahlen, werden sie über das Steuer-Transfer-System unterstützt. Dies könnte dadurch geschehen, dass die Regelsätze für Sozialhilfe und Arbeitslosengeld II um eine durchschnittliche Prämie angehoben werden.
- Umstellung auf Kapitaldeckung
Im Zuge der Systemumstellung müssen für die bisher gesetzlich Krankenversicherten nachträglich Altersrückstellungen angelegt werden. Den dafür notwendigen Finanzbedarf schätzt Eekhoff auf eine Summe von 800 Milliarden Euro. Das sei die „implizite Verschuldung“ der GKV, die bei der Umlagefinanzierung auf die nachfolgenden Generationen abgeschoben würde. Diese will er durch ein steuerfinanziertes Sondervermögen in eine „expliziten Verschuldung“ umwandeln. Künftig würde damit jede Generation für ihre eigenen Gesundheitskosten aufkommen.
Schritt für Schritt zur Bürgerprivatversicherung
Eekhoff verspricht sich von der Bürgerprivatversicherung mehr Zielgenauigkeit beim sozialen Ausgleich, mehr Wettbewerb und mehr Demografieresistenz. Allerdings ist ihm auch klar, dass eine sofortige Systemumstellung nur mit größter Kraftanstrengung und unter erheblichen Risiken möglich wäre. Er schlägt deshalb vor, Schritt für Schritt vorzugehen:
In einem ersten Schritt will er die Altersrückstellungen in der PKV übertragbar ausgestalten. In einem zweiten Schritt sollen die einkommensabhängigen Beiträge durch eine Gesundheitspauschale ersetzt werden, wie sie aus dem Gesundheitsprämienmodell der CDU bekannt ist. Wer die Pauschale nicht selbst aufbringen kann, wird durch erhöhte Regelsätze und Zuweisungen aus den allgemeinen Sozialsystemen unterstützt. Im dritten und letzten Schritt soll dann die Umstellung der GKV auf Kapitaldeckung stattfinden. Der Pauschalbeitrag wird durch risikobezogene Prämien ersetzt und die Krankenversicherungsunternehmen mit Altersrückstellungen für alle Versicherten ausgestattet. GKV und PKV werden zusammengeführt.
Scharfe Kritik
Die Gegenrede zu Professor Eekhoffs Ausführungen hielt Biggi Bender. Die gesundheitspolitische Sprecherin der Bundestagsfraktion Bündnis 90/Die Grünen und Protagonistin der sozialen Bürgerversicherung sah durchaus Gemeinsamkeiten in ihren Positionen. So teile sie die Kritik an der einseitig lohnbezogenen Finanzierungsbasis der GKV. Die sei weder nachhaltig noch sozial gerecht. Und sie stimme auch Eekhoffs Kritik an der „babylonischen Gefangenschaft“ zu, in der sich die Privatversicherten durch die nicht übertragbaren Altersrückstellungen befänden. Zudem halte sie viel von der Idee eines gemeinsamen Krankenversicherungsmarkts, auf dem gleiche Spielregeln für alle gelten. Trotzdem würden die Unterschiede überwiegen. Das lasse sich an der grundsätzlichen Ausrichtung festmachen. Während es bei der Bürgerprivatversicherung um eine Ausweitung der PKV mit ihrer Individuallogik auf alle ginge, hebe die grüne Bürgerversicherung auf eine Ausweitung der Solidarität ab.
Aber auch im Detail habe sie viel Kritik: So sei ihr mit der Bürgerprivatversicherung zu viel Staat verbunden. Der Aufbau eines 800 Milliarden Euro schweren Sondervermögens und der ständige Bedarf an Prämiensubventionen für Arbeitslose und Geringverdienende machten den Zugang weiter Bevölkerungsteile zur Gesundheitsversorgung von politischen Themenkonjunkturen und vom Zustand des Bundeshaushalts abhängig. Millionen von Menschen würden alleine durch die Höhe ihrer Krankenversicherungsbeiträge zu Sozialleistungsempfängern werden. So würden in der Schweiz, die ein Kopfpauschalensystem hat, inzwischen fast 40 Prozent der Bevölkerung Prämienzuschüsse erhalten. Weiter würden durch den Aufbau eines schuldenfinanzierten Sondervermögens für den nachträglichen Aufbau von Altersrückstellungen die Zukunftslasten der GKV lediglich vom Krankenversicherungs- in das Steuersystem verschoben. Einen Zugewinn an Generationengerechtigkeit könne sie nicht erkennen.
Allerdings habe sie auch ganz grundsätzliche Zweifel, dass die Kapitaldeckung der Umlagefinanzierung überlegen sei. In der Krankenversicherung seien die Auswirkungen des demografischen Wandels weitaus schwerer vorherzusagen als in der Rentenversicherung. Das liege vor allem daran, dass die Auswirkungen des medizinisch-technischen Fortschritts unklar seien. Genaue Angaben darüber, wie hoch die in einem kapitalgedeckten System anzulegenden Rücklagen sein müssten, seien deshalb kaum zu machen. Dazu komme, dass auch kapitalgedeckte Systeme nicht demografieimmun seien. Die angesparten Rückstellungen müssten im Alter aufgelöst werden. Durch den demografischen Wandel wachse aber die Zahl derer, die ihr Kapital zur Glättung ihrer Beiträge auflösen, während die Zahl derjenigen, die sich noch in der Ansparphase befinden, zurückginge. Das führe zu einem Rückgang des Realwerts dieser Anlagen und damit zu einem Wertverfall der Altersrückstellungen. Und dass die Kapitalmärkte in den aufstrebenden Schwellenländern kein Ausweg sind, sollte nicht nur die aktuelle Finanzmarktkrise deutlich gemacht haben.
Diese Skepsis gegenüber der Bürgerprivatversicherung wurde im Publikum überwiegend geteilt. Insbesondere der enorme Bedarf an Steuermitteln und die damit verbundenen Risiken für den sozialen Ausgleich wurden betont.
Anstöße für die Weiterentwicklung der sozialen Bürgerversicherung
„Rechtfertigen die Vorteile der Bürgerprivatversicherung die enormen Risiken des Systemwechsels?“ Diese von Stiftungsvorstand Ralf Fücks in seinem Schlusswort gestellte Frage darf man mit einem „Nein“ beantworten. Alle mit der Bürgerprivatversicherung verbundenen Ziele sollten sich lösen lassen, ohne Abschied von der Sozialversicherung nehmen zu müssen. Weder aus Gerechtigkeitsgründen noch unter Wettbewerbsgesichtspunkten noch aus Gründen der Demografieresistenz ist der Weg in eine „PKV für alle“ zwingend. Absehbar würde die Bürgerprivatversicherung mehr Probleme schaffen als lösen.
Trotzdem ist die Beschäftigung mit der Bürgerprivatversicherung nicht überflüssig. Denn in der Auseinandersetzung mit Konzepten, wie dem von Professor Eekhoff, entstehen Fragen und fallen Widersprüche auf, die auch von den Anhängern der sozialen Bürgerversicherung beantwortet bzw. geklärt werden müssen.
Im Folgenden eine Auswahl:
In der letzten Rentenreform haben sich Bündnis 90/Die Grünen erfolgreich für eine ergänzende Kapitaldeckung in der Alterssicherung stark gemacht. Aus Gründen der Generationengerechtigkeit sollte der Leistungsumfang der gesetzlichen Rentenversicherung reduziert und die individuelle Alterssicherung ausgebaut werden. Das ist mit dem Beschluss für eine allmähliche Absenkung des Nettorentenniveaus und der Einführung insbesondere der Riester-Rente auch geschehen. Sollte aus ähnlichen Gründen ein vergleichbarer Weg auch im Krankenversicherungssystem eingeschlagen werden? Brauchen wir einen „Gesundheits-Riester“?
Eng damit verbunden ist die Frage, was innerhalb des Gesundheitswesens künftig solidarisch und was individuell finanziert werden muss. Die unionsgeführte Bundesregierung hat in den 1990er Jahren teilweise den Zahnersatz, die rot-grüne Bundesregierung in der Gesundheitsreform 2003 die künstliche Befruchtung aus dem Leistungskatalog der GKV genommen. Weiter gehende Anläufe, ganze Leistungsbereiche auszugliedern, erwiesen sich als politisch nicht durchsetzbar. Stattdessen wurden die Zuzahlungen sukzessive erhöht und mit der Gesundheitsreform 2003 auch die paritätische Finanzierung der GKV aufgegeben. Seitdem zahlen die Versicherten neben dem allgemeinen Beitrag einen Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent. Würden mit der Einführung einer sozialen Bürgerversicherung weitere Selbstbeteiligungen überflüssig bzw. könnte zumindest ein Teil von ihnen wieder zurückgenommen und die Parität wieder hergestellt werden? In der Linken und Teilen der SPD wird das so gesehen.
Eines der wichtigsten Argumente gegen die Bürgerprivatversicherung ist, dass mit der Ausgliederung des sozialen Ausgleichs aus dem Krankenversicherungssystem dieser höchst unsicher wird. Dahinter steht die Auffassung, dass ein Sozialversicherungssystem, in dem der Ausgleich über einkommensabhängige Beiträge quasi „eingebaut“ ist, stabiler gegenüber politischen Zugriffen ist, als Systeme, die aus allgemeinen Steuermitteln finanziert werden. Allerdings ist diese Sichtweise innerhalb der Grünen keineswegs Allgemeingut. Die stärkere Steuerfinanzierung der sozialen Sicherung hat unter den Grünen viele Anhänger. Bei der Fortentwicklung der Bürgerversicherung wird deshalb auch über die Frage Beitrags- oder Steuerfinanzierung bzw. über deren Anteile geredet werden müssen.
Diese Auswahl von Fragen ist längst nicht abschließend. Die von Professor Eekhoff angesprochenen Auswirkungen des nachträglichen Risikoausgleichs innerhalb der GKV auf die Anreize zur Prävention, die Frage der Beitragsbemessungsgrenze, die angemessene Rechtsform der Krankenversicherer, der Stellenwert von Wahltarifen – diese und viele andere Fragen sind auch für die Fortentwicklung der sozialen Bürgerversicherung wichtig. Insofern darf man das Konzept einer Bürgerprivatversicherung zwar nicht als Alternative, aber doch als willkommenen Anstoß für die weitere Diskussion betrachten.